HISTORIA
Y EVOLUCION DEL DEPARTAMENTO
Y SU PROGRAMA ACADEMICO
1- DIAGNOSTICO DEL SISTEMA ANTIGUO
El
servicio de anestesiología del Hospital de San José tiene una larga historia
en la anestesiología Colombiana, comenzaré por decir que fue el primer hospital
en Colombia donde se abrió una escuela de anestesiología en la década de los
30 cuando El Dr. Juan Marín abrió por vez primera inscripciones para crear
especialistas en esta área, sin embargo, para esa ocasión no se presentó
ningún medico y fue necesario que ésta iniciara su funcionamiento como
una "escuela de señoritas". Posteriormente y gracias al Profesor
Juan Marín y a otros colegas que la anestesiología formó parte de carrera
de medicina y una especialidad bien fundamentada. Con la llegada de la Universidad
del Rosario y su Facultad de Medicina al hospital se dio un nuevo impulso
y con ella la llegada de nuestro Maestro el Dr. Rafael Peña se inicia una
nueva etapa que duró por casi 25 años en los cuales se creó una nueva
"Escuela de Especialistas " que describiré a continuación:
A- FORTALEZAS:
La
llegada del Dr. Peña al Hospital formó un nuevo concepto de la anestesiología
en el Hospital y con el pasar de los años y la formación de mas de 100
especialistas en ese periodo, que posteriormente fueron a ocupar posiciones
importantísimas en el área de la especialidad. Le ha dado a esta escuela un
nombre y un prestigio a nivel nacional. Todo esto fue basado en los siguientes
principios:
* Creación de especialistas con formación teórica sólida
* formación de médicos íntegros en el ejercicio profesional
* Especialistas de gran habilidad
* Anestesiólogos amantes de su especialidad y en especial de la anestesia
regional
Para lo anterior se implemento un método que aun hoy utilizamos en parte. La formación
teórica se dividió en semestres que a lo largo de los 3 años de la
especialidad, que los residentes deberían cursar y aprobar, los 6 temas eran
los siguientes:
* Fisiología respiratoria
* Física y maquina de anestesia
* Farmacología
* Anestesia obstétrica
* Anestesia pediátrica
* Especialidades en anestesia
Estos seminarios Se dictaban en la reunión diaria del servicio que se realiza
de Lunes a Viernes de 7:00 AM a 7:35AM. Algunos eran dictados de manera
magistral por el Dr. Peña y otros eran dictados por los residentes de manera
magistral con la supervisión del jefe de residentes, que por muchos años fue el
Dr. Arguelles. Estas reuniones ocupaban la mayor parte del tiempo dedicado a formación
teórica, las mañanas restantes se ocupaban en la revisión de los casos
especiales o que tuvieran relevancia para el día.
La formación práctica se realizaba en su totalidad en el Hospital de San José
de la siguiente manera: Se revisa el programa de cirugía el día anterior y el
jefe del servicio el jefe de residentes realizaban la programación de las cirugías
y asignaban estas a los residentes de acuerdo a su rango, siempre con la supervisión
directa de un especialista. Como el Hospital contaba con todas las
especialidades quirúrgicas se rotaban en las diferentes áreas para aprender de
cada una de ellas. Para los residentes recién ingresados se escogerían las áreas
que se esperan de mas bajo riesgo como son: otorrinolaringología, cirugía plástica,
cirugía ambulatoria; para los residentes II se escogía cirugía general,
ortopedia, Ginecología y para los residentes III las más complejas como
anestesia cardiovascular, vascular y neuroanestesia.
Para áreas mas especificas del ejercicio profesional se tenían rotaciones
especiales como anestesia obstétrica en el pabellón de maternidad, al cual se
"bajaba" a los 3 meses de residencia y se rotaba por espacio de 6 a 9
meses: anestesia pediátrica en el hospital Infantil LVS por espacio de 2 meses.
Lo anterior creaba especialistas con excelente formación teórico practica, como
se puede comprobar por la calidad y posición de sus egresados.
B- DEBILIDADES:
Los problemas empezaron a surgir primero en el área de formación practica ya
que el ejercicio de nuestra especialidad como las otras en medicina ha sufrido
profundas transformación en estos últimos 20 años, y en especial en esta década,
que obligaron al servicio a buscar nuevas alternativas para sus residentes, fue
así como se amplió la rotación de anestesia pediátrica en 2 meses mas en el
Instituto Roosevelt, para mejorar la formación en este punto álgido, se creo además
una rotación en Cuidado Intensivo, En la Fundación Santafé de Bogotá que tenia
la Unidad de Cuidado Intensivo mas moderna y mejor dotada del país y que dirigía
el Dr. Eduardo García reconocido anestesiólogo intensivista, con lo cual se cubrió
un vació enorme, se agregó posteriormente la rotación de anestesia
cardiovascular en la misma institución por las razones de avances tecnológicos
de esta institución y desde hace 6 años se tiene 2 meses en la Fundación Cardioinfantil
centro dedicado de forma permanente a esta supraespecialidad.
Pero los inconvenientes no fueron sólo en la practica, la formación teórica
tenia errores de vicio que crearon conflictos en muchas oportunidades; todo
esto dado por que el seminario que se dictaba era el mismo para todos los
residentes no importando su nivel, esto quiere decir que el residente recién
ingresado presentaba el mismo examen del residente mayor y lo que era aun peor,
los residentes que por sus rotaciones extramurales no asistían a las reuniones
de todas maneras debían presentar el examen. Dando lugar a situaciones como
estar rotando en una supraespecialidad y tener que dedicar su tiempo a estudiar
un tema absolutamente ajeno a su trabajo y que en ocasiones no había podido
asistir a ninguna reunión.
Aparte de esto la necesidad de actualizar los temas y de agregar otros crearon
la necesidad de actualizar el currículo, trabajo en el cual llevamos ya 3 años
y que dará sus primeros egresados en Enero del próximo año, cambio que será el
que describiré a continuación y que en tan poco tiempo ya fue necesario
actualizar.
2- OBJETIVO
El propósito
de la residencia de anestesiología en el Hospital de San José sigue siendo el
mismo:
*
Creación de especialistas con formación teórica sólida
* Formación de médicos íntegros en el ejercicio profesional
* Especialistas de gran habilidad
* Anestesiólogos amantes de su especialidad y en especial de la anestesia
regional
Además
se ha agregado:
* Formación de especialistas para dentro y fuera de la sala de cirugía
* Formación de especialistas altamente calificados en el área del paciente
critico
* Manejo integral del paciente incluido manejo del dolor agudo
* Creación de conciencia gremial
3- PERFIL PROFESIONAL
Con lo
dispuesto anteriormente tendremos un especialista con las siguientes características:
A- CARACTERISTICAS:
Lo que
nosotros formamos es un especialista altamente calificado para la sala de cirugía
y fuera de ella, con un especial énfasis en anestesia regional ( vale la pena
recordar que nuestro servicio es un abanderado nacional en esta área) y con una
formación teórica tal que sea capaz de ser líder en el manejo del paciente, tal
y como la medicina multidisciplinaria lo entiende.
B- CONOCIMIENTOS:
Para
lograr lo anterior tenemos que dar un vuelco en la forma como se venía
realizando la formación teórica.
En primer lugar tenemos que corregir los vicios del pasado, aumentar el numero
de seminarios, darle mayor tiempo al residente para su preparación y involucrarlo
en el proceso de autoformación y envolver a los especialistas en esta formación,
para que ya no sea labor de 2 personas sino que la totalidad del grupo de
especialistas este comprometido activamente con el proceso formativo, incluidos
los centros extramurales por lo que rotan nuestros residentes.
Para
lo anterior hemos diseñado una estrategia que es la siguiente y que hoy ya está
dando sus primeros frutos:
* Los
seminarios aumentaron en numero
* Estos fueron asignados de acuerdo al nivel del residente
* Cada seminario tiene 1 o 2 especialistas que lo dirigen
* Se dio un tiempo real para los residentes y el especialista puedan revisar
los temas
* Los grupos se redujeron
* El residente que tenga rotación vera únicamente este seminario
Se definió la mañana del Lunes para la realización de estos y se rediseñó las
otras reuniones académicas de la siguiente manera:
* Martes: Revisión de temas de Cuidado Intensivo bajo la supervisón del jefe
del servicio y del jefe de residentes, en especial los artículos mas destacados
de la revistas en esta área.
* Miércoles: revisión de los casos o eventos especiales que ya ocurrieron, en
la cual se presenta el caso, se revisa con espíritu critico y constructivo y al
finalizar se revisa que dice la literatura mundial acerca de esto, reunión a
cargo del Dr. Bonilla y con la participación de todos los especialistas.
* Jueves: revisión de temas especiales a cargo del Dr. Ciro Gómez, antiguo jefe
de residentes, en la cual se han distado cursos de estadística, administración,
etc. dando cabida también a temas de cultura general el ultimo jueves de cada
mes.
* Viernes: revisión de temas de fisiología, a cargo de la Dra. Esther Peña,
especialista egresada de nuestra escuela e Hija de Dr. Peña, quien ha heredado
su vocación de docente.
Con lo
anterior mas el involucrar a los especialistas de la tarde hemos logrado un
cambio profundo y amplio de nuestros egresados y de los colegas que laboran en
el servicio, para tener la docencia como pilar del ejercicio profesión en
nuestro Hospital.
C- HABILIDADES:
El
cambio en la estructura teórica lleva también de la mano el cambio en la formación
de habilidades para la practica profesional, cambios que fueron primero y que
ya teníamos estructurado.
La formación de habilidades en un área de tantísima responsabilidad como lo es
la anestesiología implica un compromiso permanente de los docentes para lograr
perfeccionar esta ciencia que a veces también es arte para lograr resultados
que serán siempre ligados a la perfección. Nuestra especialidad por su
complejidad misma no admite sino que se realice de 2 maneras: bien o muy bien.
Los términos intermedios no son permitidos y se requieren la conjugación
permanente del conocimiento medico teórico y practico para obtener resultados.
La formación se realiza también de forma nivelada y como la venia realizando
nuestro profesor, Los residentes se programan de acuerdo a su nivel en las arreas
y especialidades de menor a mayor complejidad de acuerdo a su nivel, siendo
siempre supervisados de manera directa por un especialista del servicio.
Se cuenta además con las rotaciones de ciertas supraespecialidades así:
* Anestesia obstétrica en el pabellón del Hospital, se inicia esta rotación de
Residente II y siempre con la colaboración de un especialista con una duración
de 6 meses.
* Anestesia pediátrica: se cuenta con 2 rotaciones de 2 meses cada una, siendo
esta en el Hospital Infantil LVS y en el Instituto Roosevelt, en estos se
dictan los seminarios de anestesia pediátrica y oxigenoterapia respectivamente.
* Neuroanestesia: se realiza en el Hospital y el residente avanzado esta a
cargo de la sala de Neurocirugía por espacio de 2 meses siempre con instructor.
* Cuidado intensivo: 3 meses en la Fundación Santafé de Bogota con la dirección
de los especialistas de este centro.
* Anestesia cardiovascular: 2 meses en la Fundación Cardioinfantil centro
dedicado casi exclusivamente a la atención de cirugía cardiaca en adultos y
niños.
* Dolor agudo: desafortunadamente por los conflictos existentes entre el
Hospital y la Universidad no hemos podido iniciar esta rotación. Ya que en la
actualidad se requieren la firma de convenios legales para que nuestros
residentes puedan tenerla: sin embargo, es nuestra prioridad.
D- FORMACION ETICA:
La formación
de especialistas debe ser integral, no basta con tener profesionales de grandes
cualidades es también necesario inculcar principios que rijan su ejercicio,
para ello no se tiene una cátedra especial, la ética y la moral se aprenden
observando el ejercicio limpio y claro de sus instructores, personas de
intachable conducta y seres humanos de formación y vocación docente.
Además se involucra la necesidad permanente de ser gremio, de pertenecer a las
sociedades científicas y de participar en forma activa en ellas, se ha logrado
mediante convenios que los laboratorios paguen a nuestros residentes las
inscripciones y en ocasiones traslados y hoteles a los congresos nacionales de
nuestra sociedad, para que desde su formación reconozcan la necesidad del
intercambio y educación continuada ( hoy permanente).
4- PERFIL OCUPACIONAL:
Como
ya lo he comentado anteriormente lo que nosotros deseamos es el profesional
para dentro y fuera dela sala de cirugía, es así como nuestros egresados
laboran en las más importantes instituciones de carácter publico y privado, en
el área de la anestesiología y del cuidado intensivo, verdaderos lideres que
hoy ya son jefes de servicios en las dos áreas. Además de su conciencia gremial
los hemos tenido ocupando las juntas directivas de nuestras sociedades científicas.
5- PLANTEAMIENTO CURRICULAR:
A continuación
describiré de formas detallada lo que hemos diseñado como currículo para el anestesiólogo
que ocupara las más importantes posiciones para el milenio venidero:
A- EJES DE FORMACION
Los
especialistas para el nuevo milenio tendrán:
* formación de especialistas para dentro y fuera de la sala de cirugía con énfasis
en la anestesia regional
* formación de especialistas altamente calificados en el área del paciente
critico
* Manejo integral del paciente incluido manejo del dolor agudo
* Creación de conciencia gremial
B- OBJETIVOS:
El
servicio tiene y seguirá teniendo los siguientes objetivos en la formación de
especialistas:
* médicos íntegros, capaces de respetar su especialidad y por consiguiente al colega,
teniendo siempre como prioridad al paciente como ser único e integro capaz de
valorar la relación medico paciente como eje de su tratamiento.
* Especialistas con formación teórica sólida en el área de la fisiología, anestesiología
y cuidado intensivo.
* Lideres capaces de manejar grupos de medicina multidisciplinaria, que
atiendan las necesidades totales de sus pacientes.
* Especialistas hábiles en todas las arreas de la anestesiología, con formación
en todas las técnicas anestésicas, de monitoreo y terapia.
* Especialistas capaces de enfrentar pacientes de cualquier especialidad, sin
importar la gravedad de este.
C- FORMACION:
A continuación
describo los seminarios que se están realizando en la actualidad, su duración,
instructor a cargo, temas de revisión y la bibliografía básica:
TITULO SEM INSTRUCTOR TEMAS BIBLIOGRAFÍA
1
REANIMACION 2 C.GOMEZ ACLS ( preanimación cardiopulmonar y cerebral ) ACLS,
JAMA
2 PROCEDIMIENTOS BÁSICOS 4 C.GOMEZ Consulta, premedicacion, estado físico, vía aérea,
broncoaspiracion, hipertermia maligna Miller
3 FARMACOLOGÍA BÁSICA 12 E.PEÑAL.REYES
Farmacodinamia,framacocinetica,anestesicos inhalados, anestesicos endovenosos,
barbituricos, opiodes y relajantes neuromusculares Miller, Eger, Dundee,
PryRoberts
4 ANESTESIA REGIONAL 6 C.CASTELLANOS Anestésicos locales,anestesia para miembro
superior, miembro inferior, espinal, epidural Bromage, Winie
5 ANESTESIA OBSTÉTRICA 12 H.BONILLA Fisiología del embarazo, parto, cesarea, el
embarazo y las enfermedades concomitantes, emergencias ostetricas, preanimación
del recién nacido Schnider
6 MAQUINA DE ANESTESIA 12 J.APONTE Oxigeno central, cilindros,maquina,
circuitos, vaporizadores Durch, Forero
7 MONITORIA NO INVASIVA 12 E.PEÑAL.REYES Profundidad anestésica, circulatorio,
respiratorio, nervioso,renal, neuromuscular,temperatura, costos Miller,
Clínicas
8 ANESTESIA EN ESPECIALIDADES 12 E.ORTEGONT.JIMENEZ ORL, Oftalmología, maxilo
facial, estética, ortopedia, urología, ambulatorio, geriátrica, trauma Miller,
otros
9 PEDIATRÍA ROOSELVET 8 H.MORENO Oxigenoterapia Shapiro, Salinas
10 PEDIATRÍA INFANTIL 8 F.TRIANA Cambios fisiologicos del recién nacido,
homeostasis, regulacion termica, emergencias pediatricas, enfermedades poco
frecuentes Gregopry, Smith, Kats
11 NEUROANESTESIA 8 O.PINZON Fisiología, edema cerebral, trauma craneano,
malformaciones, aneurismas, tumores Cotrell, Frost, Mndell
12 DOLOR AGUDO 8 F.UMAÑA Anatomía, fisiologia,Aines, narcóticos
13 CUIDADO INTENSIVO 12 E.CELIS Ventilación mecánica, monitoreo invasivo,
farmacología avanzada, soporte vital avanzado Shomeaker, Civetta
14 CARDIOANESTESIA 8 J.RINCON Bypass, congénitas, valvulares,
revascularizacion, aorta Hensley, Kaplan
15 EKG 6 M.CONSUEGRA Electrocardiografia básica Consuegra, Dubin
En la formación
de habilidades el residente se forma 5 arreas bien definidas que son:
AREA HABILIDADES
EVALUACION
PREANESTESICA Interrogatorio dirigido, examen físico, clasificación del estado físico,
evaluación del riesgo anestésico, clasificación de la vía aérea, definición y explicación
de la técnica anestésica
EQUIPOS Conocimiento de la maquina de anestesia, conocimiento manejo y cuidado
del equipo de monitoreo, monitoreo básico y avanzado indicaciones y
contraindicaciones
ANESTESIA REGIONAL Aprendizaje de las diferentes técnicas de bloqueo del
Miembro superior. Anestesia regional del miembro inferior, anestesia peridural
y espinal
ANESTESIA GENERAL Manejo y aseguramiento de la vía aérea, intubación, mascara laringe,
estilete luminoso. Inducción de la anestesia: inhalatoria, endovenosa Mantenimiento
de la anestesia: Inhalatoria, endovenosa, balanceada. Cuidado postanestésico,
sal de recuperacion Manejo dolor postoperatorio
CUIDADO INTENSIVO evaluación del paciente críticamente enfermo Monitoria invasiva
Soporte vital avanzado Ventilacion mecánica clasificación del paciente critico
6- DOCENCIA:
Como
se ha planteado anteriormente basamos la formación de nuestros residentes en
dos puntos fundamentales:
* formación teórica sólida basada en seminarios de autoformación, creando así la
disciplina de la educación permanente.
* formación práctica guiada por especialistas en todas las áreas
de la especialidad.
A- FORMACION TEORICA:
Los seminarios descritos cubren Todas las arreas de la anestesiología moderna y
se inician con una formación de la evaluación preanestésica, seguidos por un
seminario de preanimación cardiopulmonar y cerebral que dan al recién ingresado
un acercamiento a la especialidad que escogió. Se continúa con farmacología,
que es un seminario donde se revisan los principios que fundamentan la investigación
y la practica de la anestesia moderna, con revisión profunda y detalladas de
todos y cada uno de los medicamentos usados en la actualidad y que están en investigación,
con lo que se logra un conocimiento detallado de esta área de vital importancia.
Los
seminarios que continúan inician al futuro especialista en las diferentes arreas
de la especialidad: el seminario de anestesia regional se explica la farmacología
de estos agentes y se aprende las diferentes técnicas de bloqueo para el miembro
superior e inferior, sus indicaciones y contraindicaciones; si ha esto se le
suma la practica diaria logramos verdaderos expertos en este campo. Tan pronto
inician su rotación de anestesia obstétrica se inicia este seminario para así
lograr una compaginación perfecta entre teórica y practica, que logre
especialistas sólidos en esta área vital donde se realiza el milagro de nacer
sin dolor.
De forma alternante se dicta en las tardes el seminario de maquina de
anestesia, se consigue el conocimiento perfecto y detallado de nuestra
herramienta de todos los días y se aprende a evaluar y reconocer ventajas y
defectos.
Al
iniciar segundo ano se inicia seminario en monitoria no invasiva o básica, se
aprende todo lo referente a esta área que sin lugar a dudas a sido la que ha
logrado mas avances y logros en el transcurso de una anestesia mas segura y
fidedigna.
Se revisa también todo lo referente a la anestesiología en las diferentes
especialidades, las implicaciones y cuidados que se deben tener para los
procedimientos que se realizan en salas de cirugía de un hospital de tercer
nivel como el nuestro.
Los residentes inician sus rotaciones extramurales en anestesia pediátrica
donde son guiados por los colegas de los centros del Hospital Infantil LVS y el
Instituto Roosevelt.
Para
el tercer año se tiene la rotación de cuidado intensivo y cardiovascular de
forma extramural y de neuroanestesia en el hospital con su seminario
respectivo.
Se
realiza además seminario cada 2 años en electrocardiografía dictado por la Dra.
Consuegra para todos los residentes que estén en el Hospital y la Dra. Peña
realiza anualmente la revisión de fisiología respiratoria y de gases
arteriales.
Los
residentes también deben realizar durante su periodo de formación un trabajo de
investigación clínica, el cual es discutido en la reunión docente de la mañana
y llevado a cabo por todos los miembros del servicio, este trabajo sirve de promoción
y es en muchas ocasiones mostrado en los congresos nacionales.
B- FORMACION PRACTICA:
Tal y
como lo he descrito a lo largo esta formación es a diario y guiada por
especialista en el área, siempre haciendo énfasis en lo mejor para el paciente,
buscando la seguridad del acto anestésico como prioridad por encima de
cualquier otra consideración.
Nuestros residentes siempre están supervisados por un instructor las 24 horas
del día y es este en unión con el residente quienes deciden el manejo que se
deba dar a los pacientes de acuerdo a la cirugía que se vaya a realizar.
Se inculca además el manejo del paciente desde recién nacido hasta el anciano,
de la cirugía más simple a la más compleja debe estar en condiciones de
administrar una anestesia segura al terminar su especialidad.
7- EVALUACION:
Uno de
los procesos más difíciles en educación sin lugar a dudas y mucho más en áreas
como esta en que se combinan en conocimiento teórico con la practica dirigida, por
lo que este cambio curricular debe ir unido a una forma diferente de evaluar. Sin
poder desligar lo uno de lo otro nosotros en los seminarios hemos dado carta
abierta para que el instructor califique según su criterio, sin embargo voy a
delinear un proyecto de evaluación basada en logros para que se empiece a
utilizar desde el próximo semestre.
La
practica es más compleja de evaluar, por fortuna el contacto diario de nosotros
con los residentes nos da una idea mas clara, precisa y objetiva de calificar,
en la cual se tiene en cuenta los logros y habilidades obtenidos y la
relacionan con los demás miembros del equipo.
Con lo enunciado anteriormente deseo mostrar como el servicio de anestesiología
en un trabajo de todos a logrado la modernización de su formación y la creación
de médicos especialistas de alto nivel.